Zahlungsempfänger:                                       Gemeinde Altenholz, Allensteiner Weg 2 – 4, 24161 Altenholz

Gläubiger-Identifikationsnummer:                              DE65AHZ00000252551  

 

FAD/ Mandatsreferenz: …………………

        (vom Zahlungsempfänger auszufüllen)

 

 

Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Lastschriftmandats

 

Einzugsermächtigung:

Ich ermächtige/ Wir ermächtigen den Zahlungsempfänger (Name siehe oben) widerruflich, die von mir/ uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem/ unserem Konto einzuziehen.

 

SEPA-Lastschriftmandat:

Ich ermächtige/ Wir ermächtigen den Zahlungsempfänger (Name siehe oben), Zahlungen von meinem/ unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/ weisen wir unser Kreditinstitut an, die von dem Zahlungsempfänger (Name siehe oben) auf mein/ unser Konto gezogene Lastschriften einzulösen.

 

Hinweise: Ich kann/ Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/ unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Vor dem ersten Einzug einer SEPA-Basislastschrift wird mich/ uns der Zahlungsempfänger (Name siehe oben) über den Einzug in dieser Verfahrensart unterrichten.

 

Diese Einzugsermächtigung und das SEPA-Lastschriftmandat gilt nur für das von mir/ uns* zu zahlende Entgelt für die Teilnahme am Offenen Ganztagsangebot an der Gemeinschaftsschule Altenholz und am Gymnasium Altenholz im 1. Schulhalbjahr 2017/2018.

 

Das Entgelt soll abgebucht werden am

 

            5.10.2017 in der Gesamtsumme

 

            5.10.2017 und am 6.11.2017 in zwei gleichen Raten

 

für mein/ unser* Kind ________________________________________________.

Vorname                            Zuname

 

 

Name des Kontoinhabers: ________________________________________________________

                                               (Vor- und Zuname)

 

Anschrift des Kontoinhabers: ______________________________________________________

                                                                 (Straße und Hausnummer)

 

______________________________________________________

                                                               (Postleitzahl und Ort)

 

Name der Bank: ________________________________________________________________

 

BIC: _________________________________________________________________________

(Buisiness Identifier Code)  

 

IBAN: ________________________________________________________________________

(International Bank Account Number)

 

 

___________________                            _________________________________

Ort, Datum                                                   Unterschrift des Kontoinhabers              

 

* (Nichtzutreffendes bitte streichen)